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Imprima e responda o questionário, e mostre ao Dr. Edson

 

1) Qual tipo de residência você mora?

( ) cidade ( ) rural

Mora há quanto tempo?____________________________

 

2) A rua de sua residência é asfaltada?

( ) Sim ( )Não

 

3) Nas proximidades de sua residência existe brejo, rio, lago ou lixão?

( ) Sim ( )Não

 

4) Nas proximidade de sua residência existe alguma fábrica?

( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual o tipo de poluente (Funilaria e pintura de autos)?

_________________________________________________

 

5) Você possui plantas em casa?

Dentro de casa: ( ) Sim ( ) Não

Fora de casa: ( ) Sim ( )Não

 

6) Você possui animais em casa?

( ) Sim ( )Não

Se sim, especifique quais e quantos. ___________________________

E qual o tipo de contato?

( ) Direto ( )Indireto

( )Diário ( )Esporádico

 

Em relação ao tipo de habitação responda as questões abaixo:

1) Qual a idade da casa?_____________

2) Qual o número de cômodos?____________________

3) Qual o número de pessoas que moram na casa?________________

4) Existem cômodos mal ventilados e/ou úmidos? ( )Sim ( )Não

5) Possui ar condicionado ou ventilador? Qual? _________________________

6) Possui tapetes e/ou carpetes? ( ) Sim ( )Não

7) Possui almofadas? ( ) Sim ( ) Não

8) Possui móveis estofados? ( ) Sim ( )Não

9) Possui cortinas? ( ) Sim ( ) Não

10) Em relação à limpeza da casa detalhe quem faz, como faz e qual a frequência?

________________________________________________________________________________

11) Em relação ao quarto, preencha abaixo:

Número de pessoas no quarto_________________

Número de camas__________________________

Tipo de cama_____________________________

Tipo de travesseiro___________________ idade do travesseiro_____________revestimento__________

Idade do colchão____________________revestimento___________________

Qual o tipo de cobertas?_______________idade dessas cobertas____________revestimento__________

O quarto possui tapetes/passadeiras? Especifique_____________________________________________

O quarto possui objetos que acumulam pó? ( ) Não ( )Sim especifique_____________________________

 

 


 

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